MICROIMPLANTES
– RESUMEN
Estos
pueden ser colocados en áreas donde el anclaje natural no existe o no es
posible obtenerlo con aparatología ortodóncica convencional, incluyendo
espacios edéntulos, paladar, procesos zigomáticos, región retro molar o rama.
Las
desventajas de los implantes dentales es la necesidad de una práctica
quirúrgica invasiva, limitaciones de los sitios de colocación de implantes de
10 mm de largo, tiempo requerido para la óseo integración antes de la
aplicación de la fuerza y costo. Además, no son recomendados antes de los 16
años en mujeres y antes de los 18 en hombres
Existen:
- - Orthomplants
- - Mini placas
- - Implantes palatinos
- - Mini tornillos similares a los utilizados para fijación rígida en cirugía maxilofacial
La
oseointegración incompleta representa una ventaja para las aplicaciones ortodóncicas,
permitiendo un anclaje efectivo con una fácil inserción y remoción. El material
de los microtornillos y el diseño especifica autorroscante son importantes para
determinar la resistencia a la rotura.
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Diseño
de Microimplantes.
Los
tornillos cónicos usados en el Sistema de
Anclaje con Microimplantes (MAS)
hechos de titanio grado 5 están
disponibles en 3 tamaños (Fig.). Tipo A con un diámetro de 1.3 mm a nivel del
cuello y 1.1 mm en la punta. Tipo B con 1.5 mm en el cuello y 1.3 en la punta.
Ambos tipos de 11 mm de largo. Tipo C con 9 mm de largo, 1.5mm de diámetro en
el cuyo y 1.3 mm en la punta. La cabeza del tornillo consiste en dos esferas fusionadas
(de 2 mm la inferior y 2.2 mm de diámetro la superior) con un hexágono Interno
para colocar el destornillador. Un slot de .6 mm en la unión de ambas esferas permite
la colocación de elásticos, cadenas, resortes de tracción, ligaduras metálicas
o elementos auxiliares.
Sitios
de colocación.
Los
minitornillos son usados junto con la aparatología tradicional al igual que las
fuerzas extraorales y los arco linguales en casos en que se requiere un máximo
anclaje.
Desde
el punto de vista biomecánico los minitornillos permiten un movimiento dentario
en bloque durante el cierre de espacio mediante la colocación de vectores de
fuerza próximos al centro de resistencia dentario.
Los
sitios más utilizados para la colocación
de microimplantes en el maxilar son:
Espacios interradiculares por vestibular y
palatino
Espacios edéntulos
Superficie inferior de la espina nasal
anterior.
En
la mandíbula los sitios más comunes para la colocación de microimplantes son:
Espacios interradiculares, por vestibular y lingual.
Lateral de la sínfisis mentoniana
Espacios edéntulos
- En nuestra experiencia, la localización más usada son los espacios interradiculares entre 2º pm y 1º molar en ambas arcadas o por vestibular entre incisivo lateral y canino.
Procedimiento quirúrgico
Se
puede realizar una guía quirúrgica con un segmento de alambre rectangular para identificar
la localización del minitornillo en una radiografía intraoral. (Fig.).
Los
tornillos autoperforantes no requieren preparación del trabeculado óseo. Si el
hueso es demasiado denso puede ser necesario una perforación de la cortical
bajo anestesia local con una fresa .09mm. Nosotros recomendamos poner un tope
en la fresa para limitar la profundidad de inserción a 2-3 mm pero es crítico q
la perforación sea 2 mm más corta que el microimplante. La inclinación axial de
la fresa debe ser la misma que la inclinación deseada para el microimplante.
Se
requiere especial atención durante la colocación del microimplante para reducir
el riesgo de injurias de las estructuras anatómicas como vasos, nervios y
raíces dentarias.
Una
marca metálica debida a un retenedor de vacumpress o directamente a los brackets
puede ser usada para mostrar la posición del minitornillo relativa a las raíces
en las radiografías (fig. 2B). Hasta ahora no hemos visto ningún trauma a las
estructuras anatómicas durante la colocación de microimplantes. Los vasos y
nervios son fácilmente evitados por la interpretación de las imágenes
radiográficas. Las raíces son
más
difíciles de identificar pero el daño puede ser evitado eliminando o limitando
el uso de taladros a la cortical ósea (2-3 mm). Si el tornillo autoperforante
encuentra una raíz durante la inserción parara y podrá ser re direccionado por
el clínico.
Un
destornillador manual puede ser usado para insertar el tornillo preferiblemente
entre encía adherida y libre. Cuando están correctamente la cabeza del tornillo
aparece a través de los tejidos blandos. Una vez que la estabilidad inicial del
tornillo ha sido confirmada, una fuerza
de 50-250g puede ser aplicada inmediatamente. La cabeza del tornillo ha
sido diseñada para prevenir la compresión de la mucosa pero si esto ocurre luego
de la colocación de una cadena elástica o de la colocación de un resorte de tracción,
se aconseja instalar un gancho Monkey**
Usualmente
no se necesitan antibióticos o analgésicos en el postoperatorio. No se han reportado
complicaciones posquirúrgicas en la literatura. Una vez que el anclaje ortodóncico
no es más requerido, el microimplante puede
ser fácilmente removido con un destornillador manual, usualmente sin anestesia
local. Usualmente la mucosa cura en unos días y se genera nuevo hueso en el
sitio de colocación.
USOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
-
CIERRE DE ESPACIOS DE EXTRACCIÓN
-
INTRUSIÓN SIMÉTRICA DE INCISIVOS
-
CORRECCIÓN DE PLANOS OCLUSALES
INCLINADOS
-
CORRECCIÓN DE LÍNEAS MEDIAS DENTARIAS
-
EXTRUSIÓN DE CANINOS IMPACTADOS
-
INTRUSIÓN DE MOLARES
-
DISTALIZACIÓN DE MOLARES
-
MESIALIZACIÓN MOLAR
-
ANCLAJE INTERMAXILAR
-
ALINEAMIENTO DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
Cierre de espacios de extracción.
La
pérdida de anclaje posterior durante el cierre de espacio de extracción puede
ser exacerbada en casos de curva de Spee aumentada y mordida profunda. Los microimplantes
proveen anclaje esqueletal para la retrusión en ambas arcadas, de a un solo
diente o en masa.
Los
minitornillos superiores son usualmente colocados entre las raíces de primero y
segundo premolar donde el espacio interradicular generalmente permite una fácil
inserción sin interferencia radicular. La cabeza del tornillo puede quedar
situada por encima o por debajo de la unión mucogingival, dependiendo de la
línea de acción deseada. Si se requieren fuerzas de intrusión y distalización,
el tornillo debe ser posicionado por encima de la línea mucogingival. (Fig. 3).
Si el vector de movimiento primario es la distalización, el minitornillo debe
ser colocado a nivel de la línea mucogingival (Fig. 4). Si se coloca tornillos en
el maxilar en una posición más alta se debe evitar una colocación perpendicular
al hueso para no lesionar daños en el seno maxilar (Fig. 5). Si el proceso
alveolar es prominente un gancho auxiliar tipo Monkey puede ser usado para
alejar la cadena o el resorte de los tejidos blandos, lo que evita el disconfort
y la irritación gingival. (Fig. 3-4).
En
el arco mandibular los tornillos pueden ser usados en pacientes con
biprotrusión y en casos clase III. Nosotros no recomendamos colocar
minitornillos entre las raíces dentarias de 1º y 2º premolar debido a la
proximidad del foramen mentoniano.
Intrusión simétrica de incisivos.
Los
pacientes que presentan una sobremordida moderada a severa requieren una intrusión
verdadera de los dientes anteriores para nivelar el plano oclusal.
En las sobremordidas extremas el anclaje absoluto es necesario pero es inadmisible colocar minitornillos simultáneamente en ambas arcadas en pacientes jóvenes. En este caso los minitornillos pueden ser colocados para reforzar los mecanismos ortodóncicos convencionales. Uno de los métodos de tratamiento más comunes involucra el uso de Biteplates pegados en la superficie palatina de 2 o los 4 incisivos superiores 22.
Para
proveer anclaje durante la intrusión de incisivos, los minitornillos pueden ser
colocados entre los incisivos laterales y caninos. (Fig. 6). La inserción no
debe ser realizada hasta alinear y nivelar para que esté disponible el máximo
de espacio interradicular. Para evitar el tipping vestibular de los incisivos
superiores durante la intrusión, se debe doblar el extremo del arco.
Corrección de planos oclusales
inclinados.
Los
planos oclusales inclinados son considerados frecuentemente imposibles de
nivelar con tratamientos ortodóncicos convencionales. Los microtornillos, por
otro lado, proveen anclaje esqueletal para intruir los dientes apropiados del
lado descendido (fig.7). Los tornillos pueden ser colocados entre incisivos
laterales y caninos superiores, entre caninos superiores y premolares, y entre
incisivos inferiores y caninos. Para evitar la interferencia con dientes que
van a ser intruídos es importante centrar los minitornillos entre sus raíces
(Fig. 8).
Corrección de líneas medias dentarias.
Cuando
una arcada entera necesita ser movida lateralmente para corregir la maloclusión
posterior, usualmente las líneas medias dentarias son alineadas con elásticos intermaxilares,
requiriendo considerable cooperación del paciente. Las fuerzas verticales
pueden ser contraindicadas en ciertos casos o los elásticos intermaxilares pueden
descompensar los arcos en una vista frontal. En estos casos más complejos de desviación
de línea media los microtornillos pueden ser una alternativa útil. Un tornillo puede
ser localizado para que la cabeza quede posicionada fuera de los márgenes de la
corona. (Fig. 9). De esta manera la fuerza tiene un vector horizontal y otro
más oclusal.
Extrusión de caninos impactados.
Varios
procedimientos han sido sugeridos para prevenir la perdida de anclaje y evitar inclinaciones
del plano oclusal al traccionar los caninos impactados. Algunos autores han
recomendado la inserción de elementos auxiliares como los resortes Kilroy en el
arco principal 23 Otros autores han propuesto el uso de arcos superelásticos superpuestos
24. En ambos sistemas los dientes deben ser nivelados antes de que se integren
a la unidad de anclaje. Los microimplantes pueden ser usados cuando se
requieren fuerzas pesadas para llevar caninos impactados a la oclusión, si
utilizar el resto de los dientes como anclaje (Fig.
10).
El tiempo de tratamiento puede ser acortado ya que no es necesario colocar aparatología
en toda la arcada para la extrusión de canino y no se producen efectos indeseables
en los otros dientes. Cuando el canino impactado se encuentra por palatino o
lingual el microimplante puede ser colocado para proporcionar el vector de
fuerza más apropiado, puede ser removido y recolocado a medida que el canino se
extruye. Elementos auxiliares pueden ser usados para hacer el mecanismo de microimplantes
más versátil.
Intrusión de molares.
Existen
diferentes opiniones con respecto a la intrusión ortodóncica de dientes posteriores.
Aunque los tornillos pueden ser un recurso viable de anclaje, es difícil
Distalización de molares
La
aparatología fija y removible para la distalización de molares para la
corrección de maloclusiones clase II sin la necesidad de la cooperación del
paciente ha tenido una creciente popularidad en las últimas décadas. Esta
aparatología va desde aparatología fija activada por resortes 27-30 pero las
más utilizadas son las que tienen un anclaje provisto por un botón palatino para
prevenir la protrusión de incisivos. Estudios de distalización de molares han
mostrado un considerable grado de perdida de anclaje anterior 35.
El
sitio ideal para el anclaje esqueletal sería el paladar pero esto requeriría un
procedimiento quirúrgico para colocarlo y otro para removerlo. En nuestra
experiencia, los tornillos de menos de 2 mm de diámetro son inestables cuando
se usan para anclaje palatino y fallan rutinariamente. Los microimplantes junto
con el Distal jet puede ser la solución, Luego que el Distal jet ha sido
colocado y activado, los minitornillos son colocados entre las raíces de 1º y
2º premolar y se unen al resto anterior. (Fig. 13 A-C). Los minitornillos
bloquean el movimiento mesial de la aparatología durante la distalización, esto
previene la perdida de anclaje anterior. El resorte comprimido moverá el molar
distalmente (Fig. 14), durante esta fase la perdida de anclaje puede ser
prevenida pegando con composite la cabeza del tornillo al bloque. Luego de la
distalización molar, el distal jet se convierte en un retenedor pasivo y se
colocan los brackets para completar la corrección de la maloclusión clase II
(Fig. 13 E .G) otra opción es mover el minitornillo luego de la distalización y
colocarlo justo en mesial del molar distalado, el cual estabilizara el molar mientras
los dientes remanentes son movidos distalmente (Fig. 15).
Los
microtornillos más el Distal Jet no debería ser usados en dentición mixta
porque el tornillo palatino podría interferir con el desarrollo de los dientes
permanentes.
Mesialización molar
Los
molares frecuentemente son movidos mesialmente en los tratamientos ortodóncicos
para cerrar espacios de extracción o espacios edéntulos. La mesialización molar
no es un movimiento simple y puede producir problemas como la perdida de
anclaje anterior y la inclinación molar. Además si existe un reborde alveolar
en cuchillo en el espacio a cerrar puede haber pérdida de hueso alveolar. Un
minitornillo colocado mesialmente al espacio que produzca un vector de fuerza a
la altura del centro de resistencia del molar puede ser un recurso de anclaje
valioso. Si el tornillo es colocado luego de haber completado la alineación y
nivelación inicial se puede utilizar un arco full size para prevenir la
inclinación molar durante el cierre de espacio. El movimiento mesial es usualmente
lento, especialmente en la arcada mandibular por lo que no se deben intentar más
de 2-3 mm de mesialización molar (Fig. 16).
Anclaje intermaxilar.
Los
minitornillos son una fuente conveniente de anclaje en terapias de extracciones
y de no extracciones cuando se aplican fuerzas intramaxilares con elásticos de
clase II o con aparatología de reposicionamiento anterior. Algún efecto
indeseable puede ser causado con ambos mecanismos incluyendo la apertura de la
mordida y la preinclinación excesiva de los incisivos inferiores. Una solución
posible es colocar un microtornillo entre las raíces de primero y segundo molar
o entre segundo premolar y primer molar.
La
colocación entre segundo premolar y primer molar (lo más cerca posible al
primer molar) es generalmente preferible porque el tornillo debe ser insertado
perpendicular al hueso alveolar lo cual sería más dificultoso en el sector
posterior. Además, el espacio interradicular entre segundo premolar y primer
molar es mayor que el espacio entre primero y segundo molar. La colocación del
tornillo mesial al primer molar también puede prevenir el movimiento mesial de
toda la arcada inferior aunque se debe tener cuidado con la raíz del primer
molar.
En
tratamiento de clase III, cuando el arco maxilar necesita ser avanzado, los minitornillos
pueden ser colocados entre las raíces de caninos inferiores y primeros premolares
para el uso de elásticos intermaxilares (Fig. 17). Si el arco mandibular necesita
ser reposicionado distalmente los microtornillo podrán ser ubicados entre las raíces
de primero y segundo molar superior o entre primero y segundo premolar superior.
Alineamiento del tercer molar
superior.
Los
microtornillos podrán también ser usados en casos con múltiples perdidas de
piezas dentarias donde es difícil la aplicación de la mecánica ortodóncica
convencional, por ejemplo un tercer molar superior puede ser verticalizado con
un arco seccional fijo utilizando un microtornillo palatino para anclaje
esqueletal para evitar una extrusión molar indeseada.( Fig. 18).
Conclusiones...
Los tratamientos
ortodóncicos que utilizan sistemas de anclaje esqueletal no son solo más
efectivos, sino que ofrecen una variedad de alternativas de tratamiento en
casos desafiantes en los cuales los mecanismos tradicionales no pueden ser
usados. Las ventajas de los microtornillos sobre otras formas de anclaje
incluyen:
Uso óptimo de
las fuerzas de tracción, a pesar del número o localización del diente.
Aplicación en
cualquier estado del desarrollo, incluyendo terapia interceptiva.
Acortar tiempo
de tratamiento, ya que no se necesita preparar anclaje dental.
No se requiere
de la cooperación del paciente.
Confort del
paciente.
Bajo costo.
Por supuesto que
las complicaciones comunes a todos los procedimientos de implantes incluyen:
Daño de
estructuras anatómicas como vasos, nervios y raíces.
Perdida del
tornillo durante la colocación o carga.
Quiebre del
tornillo durante la inserción o remoción.
Inflamación
alrededor de los sitios del implante.
La complicación
más frecuente es la perdida de los mismos durante la carga con fuerzas. Las
roturas pueden ser más comunes en tornillos de diámetro pequeño. Además los
microtornillos ofrecen algunas ventajas
en comparación con sistemas osteointegrados invasivos:
Mayor cantidad
de sitios seleccionados para la inserción
Fácil
inserción y remoción
Posibilidad de
cargarlos inmediatamente.
Aplicabilidad
en pacientes en crecimiento.
Bajo costo.
¡BLOG EN CONSTRUCCIÓN! Gracias por pasar :)
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