¡Mayo 2015 en CREO!

MAYO 12/2015

TEÓRICO 01: MINI-IMPLANTES

(DICTANTE: Dr. Alfredo Bass)

Las placas de contención de fracturas utilizan microtornillos y son precursoras de los microimplantes.

La contracara del movimiento dentario es el anclaje.

Los casos de ortodoncia fracasan cuando no se evalúa el efecto acción-reacción.

Se suele inventar una peor maloclusión a partir de una maloclusión inicial.

ANCLAJES:

-          Mínimo

-          Medio

-          Máximo

-          Absoluto = Microimplantes

ABSO ANCOR era la primera opción de microimplantes. No eran autoperforantes y había que hacer una perforación previa. Fracasaban por la iatrogenia de quemar los tejidos durante el fresado.

El implante puede ser utilizado como anclaje pero recién tras ocurrir la osteointegración normal luego de 2 a 4 meses.

La primera vez que se habló de mini-implantes fue en 1940, aproximadamente junto a los implantes yuxtapuestos.

SINONIMIA:

-          Mini screw

-          Micro implant

-          Mini implant

CLASIFICACIÓN DE ANCLAJE: evaluar acción-reacción para que el movimiento y el anclaje se correspondan.

-          Recíproco

-          Muscular

-          Intermaxilar

-          Extraoral

PREPARACIÓN DE ANCLAJE: TIP BACK & TOE IN

Anclaje cortical

Anclaje por ferulización

Anclajes auxiliares

Anclaje absoluto

ANCLAJE RECÍPROCO: depende de posición, inclinación, rotación del diente, tamaño radicular, forma radicular, dilasceraciones, soporte periodontal, estado de la corona.

Es distinto en M, D, V, L, intrusión, extrusión.

VER TABLA DE RICKETTS referente a cantidad de superficie radicular expuesta al movimiento (1cm2 de superficie radicular necesita 1g de fuerza).

  

¡NUNCA ES ERRADO REFORZAR EL ANCLAJE!

ANCLAJE INTERMAXILAR: Clase II y III, aparatos intermaxilares.

ANCLAJE MUSCULAR: siempre dependerá del biotipo facial, fuerza de mejillas y labios, hábitos (como interposición de mejillas, labios o lengua), fuerza elevadora de la musculatura mandibular (tipo facial), integridad de las cúspides (arreglos, selladores), presencia/ausencia de antagonistas.

ANCLAJE EXTRAORAL: Mascarillas y Aparatología Extraoral.

PREPARACIÓN DE ANCLAJE:

-          Toe In – Tip Back

-          UTILITARIO: tipos, características y dobleces

-          Raíz próxima a la cortical, permite mayor anclaje

-          Considerar Efecto Bowing!

ANCLAJES AUXILIARES: BTP sirve como anclaje en caso de extracción unilateral, o cuando rotamos hacia Distal para evitar la mesialización del molar.

Ejemplos de Anclajes Auxiliares:

-          BTP

-          QH

-          Disy

-          Bi Helix

-          EPR

-          Etc.

BOTÓN DE NANCE: apoyado en mucosa resiliente en paladares verticalizados porque si es plano no sirve para nada.

ARCO UTILITARIO: también sirve como un muy buen intento de Anclaje.

ANCLAJE ABSOLUTO:

-          Implante convencional

-          Implante ortodóncico

-          On-plant (se oseointegraba y quedaba de “recuerdo”)

-          Minimplante

-          Miniplaca en zona de rama ascendente (cirugía cruenta, se labra un bolsillo)

-          Ligadura zigomática

-          PD anquilosada

Los orientales (chinos, japoneses) buscan lograr una zona inflamatoria para acelerar los procesos de ortodoncia.

Existen elementos vibratorios que se utilizan en Inglaterra que masajean las fibras periodontales.

La parte mecánica está en un nivel superlativo por lo que se busca acelerar la parte biológica.

LIGADURA EN 8: de 3 a 3, previene la apertura de espacios entre las PD anteriores pero no previene la retrusión del grupo anterior.

Nota: ASSURE PLUS es un adhesivo multipropósito.

MINI- IMPLANTES

Sirven para:

-          Posibilitar máximo apoyo sobre el mini-implante

-          Utilizar pequeños tornillos inmóviles sin producir lesión o efecto adverso en tejidos involucrados

-          Proveer punto fijo de anclaje máximo

-          Aumentar las posibilidades biomecánicas de un tratamiento ortodóncico – ortopédico.

¿Qué son?

-          Cabeza: Diversísimas formas. Es la parte ORTODÓNCICA ya que recibe la cadena elástica, coil spring, arco, etc.

-          Cuello: Es el CONECTOR. En contacto con la mucosa. Su grosor se selecciona según la mucosa. Penetrando en el tejido óseo: 4 a 5mm.

-          Tornillo propiamente dicho: Enrosca en el hueso. Es el RETENEDOR o BRAZO PRINCIPAL.

-          MEDIDAS MÁS UTILIZADAS: 1,6mm de diámetro (nunca menos de 1,2 porque se fractura); largo de 6 – 8 – 10 mm. Diámetro de la base de la parte de conexión 1,6mm y 0,5mm en la punta.

PARTE DE RETENCIÓN: la que realmente retiene el microimplante.

PARTE DE BRAZO DE PALANCA: en hueso esponjoso NO lo mantiene pero es el responsable de su estabilidad. Se fibro-integra por fibrosis.

DISEÑO DEL MICROIMPLANTE

En cuanto al material: Titanio que son los más biocompatibles.

Forma: cónico o cilíndros para facilitar la inserción sin perder retención.

Espina de la rosca: cuanto más angulados, más favorece la penetración y menos la retención.

Diámetro de los microimplantes de 1,6mm aumenta la retención por fricción y minimiza el riesgo de fractura o deformación, los más delgados pierden retención y aumentan el riesgo de accidentes.

Longitud: en relación a la mucosa.

Giro de rosca más delgada: para corticales.

REQUISITOS PARA COLOCAR MICROIMPLANTE EN PALADAR

Mínimo 12 años

Sutura de rafe medio sin actividad

2 TIPOS DE MINI-IMPLANTES SEGÚN SU MÉTODO DE COLOCACIÓN

-          Luego del fresado

-          Titanio Duo (Tipo II)

MIA: microimplant anchorage. Características.

SAS: skeletal scrow for anchorage. Características.

Autoperforante: sin perforación previa del hueso, evitando las brocas.

Autoroscante: diseño con gran superficie de apoyo y filo, ofrece un eficaz anclaje.

Doble cabeza: con hoja en cruz o hexagonal.

Carga inmediata: sin oseo-integración.

Manipulación manual o contra-ángulo: para colocarlos en cualquier punto, ejemplo: paladar.

Material: Titanio; excelente biocompatibilidad.

Alta eficiencia: provee un punto de referencia fijo.

Requerimientos del microimplante:

-          Estabilidad

-          Soportar fuerzas

-          Proporcional adecuada superficie expuesta.

Pueden soportar hasta 450g y se puede cargar inmediatamente para la fibrointegración.

-          100g para retruir

-          400g en adultos

-          200g en niños (?) ¡Ojo! ¡Con el hueso!

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ¡Ojo! Ver OrtoPanTomografía y PeriApical (distancia y cantidad de espacio interradicular).

MS

-          Seno mx

-          Espesor de la cortical

-          Espesor de los tejidos blandos

MI

-          Nervios mb y linguales

-          Espesor de la cortical

-          Espesor de los tejidos blandos

1 a 2mm antes del límite de la encía libre

Siempre en encía adherida

Para que no se pierda el microimplante en los tejidos blandos

Nunca en lingual de la mb porque la cortical es papirácea

CLASIFICACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE MOLARES Y SENOS MAXILARES

TIPO I: ápices no contactan

TIPO II: neumatización del seno sin invadir los ápices

TIPO III: relación V pero no P del seno mx

TIPO IV:

TIPO V:

CLASIFICACIÓN PLANO TRANSVERSAL

TIPO 1

TIPO 2

TIPO 3

MS: SUPERFICIE V

-          ZONA INCISIVA: fosas nasales sin riesgo.

-          Una causa de fracaso es la incorrecta angulación.

-          Los autores preconizan una angulación de 45º para tener mayor contacto óseo conla cortical

-          En sentido contrario a la fuerza

-          Perpendicular al hueso

-          A favor de la fuerza

-          “unión amigable” no se unen por fibro ni por óseo-integración; sólo es mecánica.

-          Cresta y Ligamento Alveolar: deben llevar dirección paralela a las raíces de los molares.

PM y M: espacio mínimo de 3mm entre raíces.

Entre 1 y 2: 7mm

Entre 2 y 3: 8mm

Entre 3 y 4: 7mm

Entre 4 y 5: 2mm

Entre 5 y 6: 3mm

Entre 7 y 8: 8mm

PARA EVITAR ERRORES DE COLOCACIÓN

Existen dispositivos que no reemplazan a la clínica y a la rx.

SUPERFICIE VESTIBULAR: espesores de corticales y tejidos blandos.

Espesor disminuye de 2 a 1mm hacia la zona de molares.

Encía adherida V 1,5mm aprox (m.i. ingresan entre 4 y 5mm para permanecer estables): USAR  LARGO DE 6mm.

Encía libre V 2,5mm: USAR LARGO DE 8mm.

PALADAR

-          Nunca en pacientes en crecimiento.

-          Tuberosidad no es recomendable porque es muy areolar.

-          Zona segura: cuellos dentarios hasta 8mm; y a cada lado (paramedial) del rafe, 2 a 3mm.

-          Procedimiento Clínico: marcar la zona de la mucosa con un explorador estéril sobre el tejido edematizado. Luego de marcar un punto sangrante, se procede a la colocación del m.i.

RECAUDOS

Reparos anatómicos: raíces, arterias y nervios.

Paladar: zona paramedial, hueso compacto, poco tejido queratinizado, distante de la arteria palatina.

Distancias de las PD en el PALADAR:

2mm a nivel de 7 y 6

2mm a nivel de 6 y 5

7mm a nivel de 5 y 4

9mm a nivel de 4 y 3

Nota: Disminuye la retención en zonas más posteriores. Las expuestas distancias son orientadoras, ya que varían en la población. Igualmente, se considera que lo ideal es a 1mm de la línea del rafe para lograr mejor retención del m.i.

La higiene es muy importante: ya que fracasa la colocación de m.i. cuando ésta es pobre.

EN MB NOS DEBEMOS ALEJAR DEL CUELLO DE LAS PD

Así: en PD Inferiores:

10 mm entre 1 y 2

8 mm entre 2 y 3

9 mm entre 3 y 4

3 mm entre 4 y 5

6 mm entre 5 y 6

2 mm entre 6 y 7

ESPESOR MB: IGUALES EN V y L

-          Zona óptima entre PM y M.

-          Zona V Anterior: colocarlos más hacia Apical porque las raíces están muy próximas entre sí.

-          Cortical aumenta su espesor a medida que van hacia Distal porque la MB es divergente y la arcada inferior es convergente.

-          Importante: considerar la ubicación del agujero mentoniano.

-          Nunca en la superficie lingual

-          Precaución en zona del trígono retromolar: cuidado con la inserción de temporal y el ligamento Pt-mb. La porción V del trígono es, en todo caso, más apta porque su cortical es más gruesa a este nivel.

-          Considerar también el crecimiento de la Rama Ascendente.

SITIOS SEGUROS PARA LA COLOCACIÓN DE m.i.

MS:

-          POR V: entre IC e IL, entre IL y C, entre 5 y 6, entre 6 y 7.

-          POR P: entre PM pero a 4 o 5mm del margen gingival, nunca más que eso.

-          NUNCA: por encima de los PM (por la posibilidad de invadir el seno mx), ni en la tuberosidad (“se cae”), ni sobre la línea del rafe medio palatino (no se aconseja por ser muy delgado y dificultar la retención del m.i.).

-          NOTA: se logran 10mm aprox cuando se coloca disyuntor con m.i.

MB:

-          POR V: trígono retromolar, entre molares, sector anterior “donde se les ocurra”.

-          POR L: sólo si existe Torus.

-          NUNCA: entre los PM por la presencia del agujero mentoniano, excepto que se evidencie en rx que se encuentra desplazado apicalmente.

MAYO 12/2015

TEÓRICO 02: MINI-IMPLANTES – 2DA PARTE

(CODICTANTE Y JEFA DE CLÍNICAS: Dra. Regina Bass)

VENTAJAS

-          No requiere aparatología extra: Pueden movilizar elementos dentarios en los 3 planos del espacio, sin necesidad de utilizar aparatos “extras”, como BTP y extraorales, etc.

-          Disminuye o elimina la posibilidad de que las PD seleccionadas como anclaje, se muevan hacia sitios no deseados (movilización innecesaria de PD que disminuye la posibilidad de recuperar el anclaje).

-          Superan a los implantes convencionales, ya que no se debe esperar la óseo-integración: es mejor en cuanto a la traba mecánica en la cortical, lo único que molesta es la punta activa al atravesar encía y periostio.

-          Traba mecánica.

-          Soportan las fuerzas requeridas por la ortodoncia.

-          Fácil retiro.

-          Fácil procedimiento quirúrgico de inserción y remoción, porque no existe óseo-integración.

-          Variedad de diseños, para distintos usos.

-          Nueva dirección de fuerzas: ejemplo: intrusión.

-          Movimientos de expansión más eficientes.

-          Movimientos en masa más eficientes.

-          Costo menor, comparado con los implantes convencionales

-          Acortamiento del tiempo total del tratamiento ortodóncico

-          Controles espaciados al paciente

-          Eficacia clínica comprobada (zona antero-inferior es de baja tolerancia del paciente)

-          Pueden emplearse en MS y MB

-          Pueden emplearse en pacientes en crecimiento: 12 a 13 años en adelante.

USOS DE m.i.

1)      ANCLAJE MÁXIMO: en Problemas Verticales Simétricos y Asimétricos.

2)      PÉRDIDAD DE ANCLAJE: Mesialización de Sectores Posteriores.

3)      DISTALIZACIÓN SUPERIOR: Molares y Arcada Completa.

4)      DISTALIZACIÓN INFERIOR: Molares y Arcada Completa.

5)      ENDEREZAMIENTO MOLAR: Ant-Post y VL.

6)      EXPANSIÓN O CONTRACCIÓN VERTICAL: Ant-Post y VL.

7)      CORRECCIÓN DE PLANOS OCLUSALES.

8)      INTRUSIÓN: Anterior y Posterior.

9)      CIERRE DE MORDIDAS ABIERTAS.

CONTRAINDICACIONES DEL m.i.

1)      Enfermedades sistémicas: DBT, osteosporosis, osteomielitis, discrasias sanguíneas, alteraciones metabólicas (especialmente óseas), etc.

2)      Paciente bajo rx-terapia en los mx.

3)      Alteraciones psicológicas.

4)      Presencia de infecciones orales activas.

5)      Enfermedad periodontal no controlada.

6)      Presencia de formaciones patológicas en la zona (tumores o quistes).

7)      Espacio insuficiente para la colocación del m.i.

8)      Cortical delgada con retención insuficiente.

9)      Calidad deficiente de hueso.

10)   Lesiones de tejidos blandos como líquen rojo plano, leucoplasias, etc.

11)   Paciente que no acepta los m.i.

COLOCACIÓN DEL m.i.

-          Técnica de inserción indirecta

-          Técnica de inserción directa

DEBEMOS CONSIDERAR 3 ASPECTOS DE LA “ENTRADA” DEL m.i.

-          Ubicación topográfica

-          Ángulo Ant-Post

-          Inclinación vertical

CÓMO SE COLOCAN LOS m.i.

LA TÉCNICA INDIRECTA EMPLEA UN MICROMOTOR DE 400 RPM. Se toma una rx con el aditamento colocado (alambre de separación u otro para orientar la ubicación ideal del m.i.). Se deposita anestesia local (1/4 o 1/3 de anestubo).

SOBRE PALATINO, utilizando un tope endodóntico se mide el espesor de la mucosa para la selección del m.i. y a esa medida se le suman 3mm. Se trabaja sin colgajo, sobre la encía insertada.

LA TÉCNICA DIRECTA EMPLEA AUTORROSCANTES AUTOPERFORANTES. Posicionando y ajustando con un “atornillador” en el sitio deseado. El procedimiento de preparación es el mismo que en la indirecta pero se omite el uso de micromotor.

REMOCIÓN DEL m.i. CON EL MISMO “atornillador”.

ACCESORIOS: distintos tipos de HOOKS CRIMPABLES, para retrusión con intrusión o con extrusión.

DISTINTAS APLICACIONES DEL m.i. Y GANCHO CON RESPECTO AL CENTRO DE ROTACIÓN

-          Movimientos en masa.

-          Manteniendo el torque.

-          Según la relación de la altura del m.i. se emplearán para extrusión/intrusión.

-          El brazo de palanca es más corto a la altura del centro de resistencia, por lo que se consiguen movimientos mayormente coronarios, con pérdida de torque.

-          Dependiendo de la altura del m.i. se consigue intrusión o extrusión.

-          Para mejorar la adhesión del crimpable, se puede colocar una gotita de flow.

-          También vienen cajitas solas que se pueden pinzar con cualquier alicate.

CASOS CON EXTRACCIONES QUE PRESENTAN PROBLEMAS DURANTE EL TRATAMIENTO

a)      Control de anclaje posterior

b)      Control de anclaje anterior

c)       Pérdida de torque de los anteriores

d)      Pérdida de torque en caninos

e)      Aumento de inclinación en posteriores

f)       Aumento de Overbite

g)      Control del efecto Bowing Vertical

h)      Control del efecto Bowing Transversal

i)        Aumento de la fricción

BOWING VERTICAL.

BOWING TRANSVERSAL (hacia afuera).

 

VARIABLES sujetas al éxito: debidas al paciente, factores técnicos y principalmente al implante (longitud, diámetro y riesgo de fractura, tipos: preperforado, autoroscante, autoperforante, aleaciones).

PACIENTE: edad, sexo, zona (MS, MB, lado), altura Gíngivo-Oclusal (cantidad existente de encía libre).

FACTORES LOCALES DE ZONA RECEPTORA: sana/enferma; buen/mal hueso.

FACTORES DE PROCEDIMIENTO/ TÉCNICA:

a)      Ángulo

b)      Método de aplicación de la fuerza

c)       Tiempo de instalación

d)      Cantidad de exposición de la cabeza del tornillo

e)      Higiene

RIESGOS Y COMPLICACIONES ASOCIDAS A m.i.

Bifosfonatos, osteoporosis, BTP no controlada, fumador, hábitos parafuncionales

FACTORES QUIRÚRGICOS: sobrecalentamiento con Drill, mala relación entre fresa/tornillo, mal uso del protocolo de esterilidad, excesiva carga o fuerza.

Trauma del ligamento periodontalo raíz de una PD, deslizamiento del m.i, lesión del nervio, enfisema subcutáneo gaseoso, migración del m.i, perforación/doblado/fractura del tornillo, fallas del anclaje, HU: radiodensidad con estándar de presión, complicaciones de los tejidos blandos, cobertura de tejidos blandos, pacientes con inflamación/infección/periimplantitis/accidentes durante el retiro.

CONSECUENCIAS.

Se puede perder PD, vitalidad pulpar, osteoesclerosis, anquilosis.

En 12 a 18 semanas se reparan los daños menores al periodonto.

La mejor zona es entre 5 y 6. En MB también entre 6 y 7 o entre 6 y 7 en palatino (MS).

RX PANORÁMICA: evaluar inervación.

MIGRACIONES DEL m.i: puede hacerse mínimamnte o tippearse hasta 2mm.

FALLAS DEL ANCLAJE: menos del 8%: depende de la densidad del hueso, tejidos blandos del peri implante, diseño del tornillo, técnica quirúrgica, fuerza sometida. COMPARACIÓN EN MADERAS: roble 01, pino blanco 02, madera balsa 03, poliestireno 04.

PREDISPOSICIÓN A AFTAS: genética, bacteriana, alérgicas, problemas hormonales, déficit de vitaminas, factores psicológicos, factores inmunológicos.

ACCIÓN: quitar las tracciones, aplicar flow, cera, separador de alastic, clorhexidina.

CONTRAINDICACIONES: desórdenes metabólicos, psiquiátricos, fisurados, pacientes que no se cepillan.

ACCIDENTES ANTE EL RETIRO.

Promedio de uso del mi.i 15 meses en casos con extracciones.

10-12 meses en técnicas de deslizamiento.

10 meses para mesializar molares o para retruir los anteriores.

Arcos cuadrados adelante y redondos atrás para conservar el torque a medida que se va retruyendo.

ANCLAJE ÁNTERO-POSTERIOR.

Extracción de PM con mecánica avanzada y m.i.

Ligar PM y M y los 6 anteriores que luego se retruirán con resorte close coil desde hooks.

Ó retruir primero el 3 y luego los incisivos.

Ligar 765, hook en 6, m.i. tras el 3 y adelantar 765.

Las llaves tipo DKL (doble key loop) se pinzan con tweed para anza en caso de activarlo.

 

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